Maladie et AT/MP

MAÎTRISE GLOBALE DES RISQUES AU TRAVERS DES CONTRÔLES COORDONNES - Module 3a : Les contrôles de l'Assurances Maladie - Les contrôles approfondis de facturation : les contrôles des soins infirmiers

Spécificité maladie

Objectifs

A l'issue de la formation, l'agent aura renforcé ses compétences pour réaliser les contrôles infirmiers rénovés dans le cadre de la COG 2018-2022 (2. 3. Renforcer l'efficacité de la politique de contrôle et de la lutte contre la fraude) et accompagner les infirmiers.

Objectifs pédagogiques:

  • Présenter le métier d'infirmier et ses spécificités

  • Citer les points essentiels de la réglementation propres aux infirmiers et les outils mis à disposition des infirmiers, expliquer le rôle des outils

  • Développer une relation de coopération interne et externe et sensibiliser à la relation au professionnel de santé

  • Identifier les plans de contrôles infirmiers des différents acteurs de I' AM et les risques spécifiques fréquemment constatés

  • Utiliser le système d'information, les applicatifs spécifiques et la méthodologie de contrôle pour les contrôles de facturation des infirmiers

  • Interpréter les résultats du contrôle en fonction de la pratique de l'infirmier

  • Examiner les suites possibles en fonction de la situation de l'infirmier : les procédures amiables (procédures d'escalade) et contentieuses

Prérequis

Aucun.

Pédagogie

• Alternance d'apports théoriques et de cas pratiques

• Retour d'expérience oral

• Exercices (sur table, Excel... )

Programme

Le métier d'infirmier
  • Définition

  • Convention et avenants

  • Installation

  • Données démographiques

La réglementation propre aux infirmiers et les outils mis à disposition des infirmiers
  • Réglementation

  • Prescription

  • Soins de pratique courante et spécialisés

  • Bilan de soins infirmiers

  • Actes et cumuls

  • Outils et anomalies de facturation

Plans de contrôles infirmiers et risques spécifiques
  • Contrôles ordonnateur et agent comptable

  • Contrôles de I' Assurance Maladie (ciblés ou non)

Les applicatifs spécifiques et la méthodologie de contrôles
  • Les outils du contrôle de facturation (NGAP, référentiels, applicatifs, pièces justificatives, supports ... )

  • Le déroulement du contrôle (pièces, flux, analyse, traitement...)

Les résultats du contrôle en fonction de la pratique infirmier
  • Interprétation des résultats du contrôle

  • La fiche profil individuel

Les procédures amiables et contentieuses des infirmiers
  • Finalités du contrôle et actions à la suite d'anomalies détectées

  • Procédure d'indu

  • Contentieux

La relation de coopération
  • Rôle des différents acteurs de la CPAM en lien avec l'infirmier

  • L'entretien téléphonique

  • Argument sur la gestion de dossiers complexes

  • Gestion de conflits