Maladie et AT/MP

MAÎTRISE GLOBALE DES RISQUES AU TRAVERS DES CONTRÔLES COORDONNES - Module 02 : Les contrôles de l'Assurances Maladie - Les contrôles du RNP en matière de frais de santé

Spécificité maladie

Objectifs

A l'issue de la formation, l'agent aura renforcé ses compétences pour réaliser les contrôles rénovés dans le cadre de la COG 2018-2022 (2. 3. Renforcer l'efficacité de la politique de contrôle et de la lutte contre la fraude).

Objectifs pédagogiques:

  • Positionner le contrôle sur les frais de santé dans l'environnement règlementaire et financier

  • Identifier le pilotage, les modalités et les résultats du contrôle au sein de I' Assurance Maladie

  • Différencier les différentes catégories de PS en fonction de leur droit à prescription et leur implantation sur le territoire

  • Citer les obligations et le mode d'exercice des PS

  • Décrire le cadre opposable aux PS et à I' Assurance Maladie ( « les règles du jeu »)

  • Décrire le processus de facturation et expliquer la stratégie de contrôle qui en découle et les suites éventuelles

  • Réaliser un contrôle à partir d'une fiche PCSAC ou PCSO (objectif, modalités).

Prérequis

Aucun.

Pédagogie

• Alternance d'apports théoriques et de cas pratiques

• Retour d'expérience oral

• Exercices

Programme

L'environnement, les enjeux financiers et la stratégie de I' Assurance Maladie en matière de contrôle sur le processus frais de santé
  • Présentation des masses financières

  • LFSS-ONDAM-Validation et Certification des comptes

  • La COG et sa déclinaison dans les CPG

L'environnement des professionnels de santé
  • Les différentes catégories de PS

  • Données démographiques

  • Les acteurs autours des PS

  • Le parcours d'installation

La réglementation, les nomenclatures, les conventions, les obligations
  • La convention

  • Les référentiels suivant les PS

  • Les outils

  • Le process de facturation

  • Les indus et contentieux

Les contrôles de la maîtrise des risques du processus frais de santé
  • Les contrôles maîtrise des risques du processus frais de santé

  • Les contrôles automatisés et embarqués

  • Présentation du PC SO

  • Présentation du PC SAC

  • Réalisation de différents contrôles PCSO/PCSAC