Maladie et AT/MP

Picking - GCAM - UV Frais de Santé - Etablissements

Objectifs

  • Appréhender les enjeux des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Avoir une vision transverse du traitement des frais de santé de la médecine en établissements

  • Savoir réaliser les différentes activités et tâches qui concourent au traitement des prestations

  • Savoir utiliser les outils et la réglementation associés au traitement des prestations

  • Connaître les moyens de maîtrise de l'activité dans le traitement des prestations

  • Connaître et savoir gérer la relation avec le client établissement

  • Être sensibilisé aux évolutions du traitement des Frais de Santé de la médecine en établissements et à ses impacts sur le métier de Gestionnaire Conseil

Prérequis

En picking, au titre de la formation continue, si le stagiaire n'a aucune notion en FDS ambulatoire, il devra suivre en prérequis le module « les Frais de Santé » correspondant au module 5 du socle commun du CQP GCAM-CSAM.

Pédagogie

Alternances d'apports théoriques et d'apprentissages pratiques

Traitement de cas concrets

Exercices

Programme

Séquence 1 : présentation du contexte des Frais de Santé de la médecine des établissements
  • Eléments de contexte sur l'hôpital

  • Définition des Frais de Santé en établissement

  • Les différents types de séjour

  • Focus sur l'Hospitalisation à Domicile (HAD)

  • Présentation des différents types d'établissements (publics/privés/esms)

  • Présentation des 3 modes de financement :

    Financement par dotation (DGF)

    Rémunération à l'acte (prix de journée et TAA)

    Rémunération par forfaits (MIGAC, FIR...)

  • La prise en charge d'un séjour

  • Le forfait journalier

  • La participation forfaitaire assuré 18 €

Séquence 2 : l'approche processus des Frais de Santé de la médecine en établissements
  • Les étapes de traitement d'une Frais de Santé hospitalière

  • Quelles sont les attentes du client

  • Quels sont les principaux risques inhérents ?

  • Comment maîtriser ces risques ?

  • Focus sur le SMI

Séquence 3 : les activités et tâches communes aux 3 processus des Frais de Santé en établissement
  • Analyse des éléments communs aux 3 processus des Frais de Santé hospitalières

  • Rappel des activités communes

  • Les modalités de traitement communes aux trois processus des Frais de Santé hospitalières

Séquence 4 : les Frais de Santé en Cliniques Privées
  • Définition établissements de soins privés

    Les différents modes d'hospitalisation

    Le circuit de paiement des soins en cliniques privées : la Caisse Centralisatrice Des Paiements

  • Les flux de facturation :

    Externes et internes

    Les modalités de prise en charge

    Délais de prescription

  • La notion de subsistance

  • Les différents modes de tarification :

    La T2A et l'HAD (ex - Objectif Quantifié National) :

    - Etablissements MCO : Facturation T2A

    - Facturation HAD

    Les établissements sous Objectif Quantifié National :

    - Etablissements SSR et PSY 4 - Les spécificités de traitement

  • Les spécificités de traitement

Séquence 5 : les Frais de Santé des établissements publics
  • Le système hospitalier public

    Historique

    Les grandes réformes du financement

    Le dispositif transitoire mis en place en 2005

  • Modalités de financement des Hôpitaux Publics et assimilés

    La Dotation Annuelle de Financement - BG

    Les titres de recettes :

    - La facturation papier

    - La facturation B2 hors FIDES

    - La facturation FIDES

    Le paiement des soins urgents

Séquence 6 : les Frais de Santé des établissements de soins Médico-sociaux et des EHPAD
  • Présentation du secteur médico-social

  • Les différents modes de financement des ESMS

  • Les ESMS en prix de journée

    Les différentes natures de prestations

    Le cas de l'amendement CRETON

  • Les ESMS en dotation globale

    Les établissements en DGF

    La transmission des effectifs (hors RESID EHPAD)

  • Particularité des EHPAD :

    Le téléservice-Resid EHPAD

    Les obligations réglementaires

    La Commission des pénalités

Séquence 7 : les moyens de maîtrise et de supervision du processus
  • Comment maitriser la gestion du processus Frais de Santé hospitalière

  • La maitrise des risques du processus :

    Le contrôle

    Les actions de contrôle interne

    Les actions de supervision

    La lutte contre la fraude

  • Un lien sera fait avec l'onglet « Référentiels de Maîtrise du Processus » des divers PMS

Séquence 8 : la relation partenariale avec les établissements
  • L'accompagnement des établissements sous un angle production

  • L'accompagnement des établissements sous un angle régulation/MMH