Maladie et AT/MP

Picking - GCAM - UV Frais de Santé - Ambulatoire

Objectifs

  • Appréhender les enjeux des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Avoir une vision transverse du traitement des Frais de Santé ambulatoires

  • Savoir réaliser les différentes activités et tâches qui concourent au traitement des prestations

  • Savoir utiliser les outils et la réglementation associés au traitement des prestations

  • Connaître les moyens de maîtrise de l'activité dans le traitement des prestations

  • Connaître et savoir gérer la relation avec le client Professionnel de Santé

  • Être sensibilisé aux évolutions du traitement des Frais de Santé de la médecine ambulatoire et à ses impacts sur le métier de Gestionnaire Conseil

Prérequis

En picking, au titre de la formation continue, si le stagiaire n'a aucune notion en FDS ambulatoire, il devra suivre en prérequis le module « les Frais de Santé » correspondant au module 5 du socle commun du CQP GCAM-CSAM.

Pédagogie

Alternances d'apports théoriques et d'apprentissages pratiques

Traitement de cas concrets

Exercices

Programme

Séquence 1 : Les enjeux des Frais de Santé de l'Assurance Maladie
  • Le contexte des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Les enjeux du traitement des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Représentation des Frais de Santé dans l'assurance maladie

  • Le traitement des Frais de Santé et le SMI

Séquence 2 : L'approche processus des Frais de Santé de la médecine ambulatoire
  • Exercice de construction

  • Les risques socles

  • Le SMI - Système de Management Intégré

  • Les RNP - Référentiels Nationaux de Processus

Séquence 3 : Analyse de « la donnée d'entrée » du processus Frais de Santé Flux Interne
  • Rappels sur les flux entrants

  • Le processus - les données d'entrée : la prescription - la feuille de soins papier

  • Les acteurs du processus

  • Le rôle du technicien

  • Le processus - les données d'entrée : le volet de facturation, la demande d'accord préalable

  • Zoom CCAM

Séquence 4 : Les outils de saisie de la feuille de soins papier et de la pièce justificative (flux interne)
  • Rappels sur les flux entrants

  • Le processus - les données d'entrée : la prescription - la feuille de soins papier

  • Les acteurs du processus

  • Le rôle du technicien

Séquence 5 : La transmission d'un flux dématérialisé par le PS (flux externe)
  • Les flux dématérialisés

  • FSE, B2 sécurisé, B2

  • Les phases de traitement

Séquence 6 : La réception d'un lot dans IRIS et son ordonnancement
  • Les flux dématérialisés

  • FSE, B2 sécurisé, B2

  • Les phases de traitement

  • Le circuit de validation des flux :

    L'OGE

    Les rejets et signalements

    La gestion de l'instancier

Séquence 7 : La gestion de la pièce justificative et l'archivage
  • La réception

  • L'enregistrement

  • La saisie

  • L'archivage

  • Le rapprochement à postériori

Séquence 8 : L'apport du Gestionnaire Conseil dans le processus de traitement des feuilles de soins
  • La volumétrie des flux

  • Le rôle du technicien

  • Les outils de production

Séquence 9 : Les moyens de maîtrise associés au traitement des Frais de Santé
  • Les étapes de la gestion du processus Frais de Santé de la médecine ambulatoire

  • Le PCSAC

  • La gestion du risque

  • La lutte contre la fraude

Séquence 10 : Gestionnaire Conseil Frais de Santé : un métier au cœur de la relation aux assurés et aux Professionnels de Santé
  • Contexte et enjeux de la relation client PS/Assurés

  • Les activités et les canaux de contact

  • Les acteurs et les outils

  • L'offre de service aux PS et aux Assurés

  • Le métier du technicien

  • La gestion des réclamations

  • La satisfaction

Séquence 11 : Les actualités et perspectives du traitement des Frais de Santé
  • Les actualités

  • Les évolutions

Séquence 11 bis : Le dispositif SEFI
  • Présentation de la nouvelle offre SEFI

  • Le processus transport

  • Fonctionnement du SEFI

  • Au quotidien avec le SEFI

  • Une mise en œuvre progressive du SEFI