Maladie

CQP Gestionnaire Conseil de l'Assurance Maladie (GCAM) - UV Frais de Santé - Etablissements

Objectifs

  • Appréhender les enjeux des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Avoir une vision transverse du traitement des Frais de Santé de la médecine en établissements

  • Savoir réaliser les différentes activités et tâches qui concourent au traitement des prestations

  • Savoir utiliser les outils et la réglementation associés au traitement des prestations

  • Connaître les moyens de maîtrise de l'activité dans le traitement des prestations

  • Connaître et savoir gérer la relation avec le client établissement

  • Être sensibilisé aux évolutions du traitement des Frais de Santé de la médecine en établissements et à ses impacts sur le métier de Gestionnaire Conseil

Prérequis

Validation

Pour obtenir la certification, le stagiaire doit passer les épreuves relatives à PREM'SS, au Socle Commun du parcours GCAM (contrôle continu, épreuve écrite), à l'UV (contrôle continu, évaluation des applications professionnelles tutorées et épreuve orale) et avoir suivi PASS

Pédagogie

Alternances d'apports théoriques et d'apprentissages pratiques

Traitement de cas concrets

Exercices

Organisation du dispositif

Module 0 - introductif

1ère partie (0,5 jour à distance)

  • Découverte de l'espace stagiaire Syfadis

  • Suivi du module e-learning de présentation

  • Téléchargement des supports de formation

2ème partie en présentiel (0,5 jour en présentiel)

  • Retour sur le suivi du module introductif à distance

  • Présentation de l'immersion et de la période d'Applications Professionnelles Tutorées

  • Préparation à l'épreuve orale - méthodologie

Modules métier (4,5 jours de présentiel)
Présentation du contexte des Frais de Santé de la médecine des établissements
  • Eléments de contexte sur l'hôpital

  • Définition des Frais de Santé en établissement

  • Les différents types de séjour

  • Focus sur l'Hospitalisation à Domicile (HAD)

  • Présentation des différents types d'établissements (publics/privés/esms)

  • Présentation des 3 modes de financement :

    Financement par dotation (DGF)

    Rémunération à l'acte (prix de journée et TAA)

    Rémunération par forfaits (MIGAC, FIR...)

  • La prise en charge d'un séjour

  • Le forfait journalier

  • La participation forfaitaire assuré 18 €

L'approche processus des Frais de Santé de la médecine en établissements
  • Les étapes de traitement d'une Frais de Santé hospitalière

  • Quelles sont les attentes du client

  • Quels sont les principaux risques inhérents ?

  • Comment maîtriser ces risques ?

  • Focus sur le SMI

Les activités et tâches communes aux 3 processus des Frais de Santé en établissement
  • Analyse des éléments communs aux 3 processus des Frais de Santé hospitalières

  • Rappel des activités communes

  • Les modalités de traitement communes aux trois processus des Frais de Santé hospitalières

Les Frais de Santé en Cliniques Privées
  • Définition établissements de soins privés

    Les différents modes d'hospitalisation

    Le circuit de paiement des soins en cliniques privées : la Caisse Centralisatrice Des Paiements

  • Les flux de facturation :

    Externes et internes

    Les modalités de prise en charge

    Délais de prescription

  • La notion de subsistance

  • Les différents modes de tarification :

    La T2A et l'HAD (ex - Objectif Quantifié National) :

    - Etablissements MCO : Facturation T2A

    - Facturation HAD

    Les établissements sous Objectif Quantifié National :

    - Etablissements SSR et PSY 4 - Les spécificités de traitement

  • Les spécificités de traitement

Les Frais de Santé des établissements publics
  • Le système hospitalier public

    Historique

    Les grandes réformes du financement

    Les grandes réformes du financement

  • Modalités de financement des Hôpitaux Publics et assimilés

    La Dotation Annuelle de Financement - BG

    Les titres de recettes :

    - La facturation papier

    - La facturation B2 hors FIDES

    - La facturation FIDES

    Le paiement des soins urgents

Les Frais de Santé des établissements de soins Médico-sociaux et des EHPAD
  • Présentation du secteur médico-social

  • Les différents modes de financement des ESMS

  • Les ESMS en prix de journée

    Les différentes natures de prestations

    Le cas de l'amendement CRETON

  • Les ESMS en dotation globale

    Les établissements en DGF

    La transmission des effectifs (hors RESID EHPAD)

  • Particularité des EHPAD :

    Le téléservice-Resid EHPAD

    Les obligations réglementaires

    La Commission des pénalités

Les moyens de maîtrise et de supervision du processus
  • Comment maitriser la gestion du processus Frais de Santé hospitalière

  • La maitrise des risques du processus :

    Le contrôle

    Les actions de contrôle interne

    Les actions de supervision

    La lutte contre la fraude

  • Un lien sera fait avec l'onglet « Référentiels de Maîtrise du Processus » des divers PMS

La relation partenariale avec les établissements
  • L'accompagnement des établissements sous un angle production

  • L'accompagnement des établissements sous un angle régulation/MMH

Applications professionnelles Tutorées (3,5 jours en organisme)
Module préparation à l'épreuve orale de certification (2 jours en présentiel)
  • Contrôle continu

  • Entrainement à l'oral

  • Bilan et clôture de la formation

  • Evaluation