Maladie

CQP Gestionnaire Conseil de l'Assurance Maladie (GCAM) – UV Frais de Santé - Etablissements

Objectifs

  • Appréhender les enjeux des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Avoir une vision transverse du traitement des Frais de Santé de la médecine en établissements

  • Savoir réaliser les différentes activités et tâches qui concourent au traitement des prestations

  • Savoir utiliser les outils et la réglementation associés au traitement des prestations

  • Connaître les moyens de maîtrise de l'activité dans le traitement des prestations

  • Connaître et savoir gérer la relation avec le client établissement

  • Être sensibilisé aux évolutions du traitement des Frais de Santé de la médecine en établissements et à ses impacts sur le métier de Gestionnaire Conseil

Prérequis

Validation

Pour obtenir la certification, le stagiaire doit passer les épreuves relatives à PREM'SS, au Socle Commun du parcours GCAM (contrôle continu, épreuve écrite), à l'UV (contrôle continu, évaluation des applications professionnelles tutorées et épreuve orale) et avoir suivi PASS

Pédagogie

Alternances d'apports théoriques et d'apprentissages pratiques

Traitement de cas concrets

Exercices

Organisation du dispositif

Module introductif à distance – Découverte de l'espace stagiaire Syfadis – Suivi du module e-learning de présentation de l'UV Gestion de la Relation Client + téléchargement des supports de formation (0,5 jour)

Module retour sur le suivi du module introductif à distance + préparation à l'épreuve orale – méthodologie (0,5 jours en présentiel)

4,5 jours en présentiel =
Présentation du contexte des Frais de Santé de la médecine des établissements

Eléments de contexte sur l'hôpital

Définition des Frais de Santé en établissement

Les différents types de séjour

Focus sur l'Hospitalisation à Domicile (HAD)

Présentation des différents types d'établissements (publics/privés/esms)

Présentation des 3 modes de financement :

  • Financement par dotation (DGF)

  • Rémunération à l'acte (prix de journée et TAA)

  • Rémunération par forfaits (MIGAC, FIR...)

La prise en charge d'un séjour

Le forfait journalier

La participation forfaitaire assuré 18 €

L'approche processus des Frais de Santé de la médecine en établissements

Les étapes de traitement d'une Frais de Santé hospitalière

Quelles sont les attentes du client

Quels sont les principaux risques inhérents ?

Comment maîtriser ces risques ?

Focus sur le SMI

Les activités et tâches communes aux 3 processus des Frais de Santé en établissement

Analyse des éléments communs aux 3 processus des Frais de Santé hospitalières

Rappel des activités communes

Les modalités de traitement communes aux trois processus des Frais de Santé hospitalières

Les Frais de Santé en Cliniques Privées

Définition établissements de soins privés

  • Les différents modes d'hospitalisation

  • Le circuit de paiement des soins en cliniques privées : la Caisse Centralisatrice Des Paiements

Les flux de facturation :

Externes et internes

Les modalités de prise en charge

Délais de prescription

La notion de subsistance

Les différents modes de tarification :

  • La T2A et l'HAD (ex – Objectif Quantifié National) :

- Etablissements MCO : Facturation T2A

- Facturation HAD

  • Les établissements sous Objectif Quantifié National :

- Etablissements SSR et PSY 4 - Les spécificités de traitement

Les spécificités de traitement

Les Frais de Santé des établissements publics

Le système hospitalier public

  • Historique

  • Les grandes réformes du financement

  • Le dispositif transitoire mis en place en 2005

Modalités de financement des Hôpitaux Publics et assimilés

  • La Dotation Annuelle de Financement – BG

  • Les titres de recettes :

- La facturation papier

- La facturation B2 hors FIDES

- La facturation FIDES

  • Le paiement des soins urgents

Les Frais de Santé des établissements de soins Médico-sociaux et des EHPAD

Présentation du secteur médico-social

Les différents modes de financement des ESMS

Les ESMS en prix de journée

  • Les différentes natures de prestations

  • Le cas de l'amendement CRETON

Les ESMS en dotation globale

  • Les établissements en DGF

  • La transmission des effectifs (hors RESID EHPAD)

Particularité des EHPAD :

  • Le téléservice-Resid EHPAD

  • Les obligations réglementaires

  • La Commission des pénalités

Les moyens de maîtrise et de supervision du processus

Comment maitriser la gestion du processus Frais de Santé hospitalière

La maitrise des risques du processus :

  • Le contrôle

  • Les actions de contrôle interne

  • Les actions de supervision

  • La lutte contre la fraude

Un lien sera fait avec l'onglet « Référentiels de Maîtrise du Processus » des divers PMS

La relation partenariale avec les établissements

L'accompagnement des établissements sous un angle production

L'accompagnement des établissements sous un angle régulation/MMH

Applications professionnelles Tutorées (3,5 jours en organisme)
Module préparation à l'épreuve orale de certification (2 jours en présentiel)

Contrôle continu

Entrainement à l'oral

Bilan et clôture de la formation

Evaluation