Maladie

CQP Gestionnaire Conseil de l'Assurance Maladie (GCAM) - UV Frais de Santé - Ambulatoire

Objectifs

  • Appréhender les enjeux des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Avoir une vision transverse du traitement des Frais de Santé ambulatoires

  • Savoir réaliser les différentes activités et tâches qui concourent au traitement des prestations

  • Savoir utiliser les outils et la réglementation associés au traitement des prestations

  • Connaître les moyens de maîtrise de l'activité dans le traitement des prestations

  • Connaître et savoir gérer la relation avec le client Professionnel de Santé

  • Être sensibilisé aux évolutions du traitement des Frais de Santé de la médecine ambulatoire et à ses impacts sur le métier de Gestionnaire Conseil

Prérequis

Validation

Pour obtenir la certification, le stagiaire doit passer les épreuves relatives à PREM'SS, au Socle Commun du parcours GCAM (contrôle continu, épreuve écrite), à l'UV (contrôle continu, évaluation des applications professionnelles tutorées et épreuve orale) et avoir suivi PASS

Pédagogie

Alternances d'apports théoriques et d'apprentissages pratiques

Traitement de cas concrets

Exercices

Organisation du dispositif

Module 0 - introductif

1ère partie (0,5 jour à distance)

  • Découverte de l'espace stagiaire Syfadis

  • Suivi du module e-learning de présentation

  • Téléchargement des supports de formation

2ème partie en présentiel (0,5 jour en présentiel)

  • Retour sur le suivi du module introductif à distance

  • Présentation de l'immersion et de la période d'Applications Professionnelles Tutorées

  • Préparation à l'épreuve orale - méthodologie

Modules métier (4,5 jours de présentiel)

Les enjeux des Frais de Santé de l'Assurance Maladie
  • Le contexte des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Les enjeux du traitement des Frais de Santé de l'assurance maladie

  • Représentation des Frais de Santé dans l'assurance maladie

  • Le traitement des Frais de Santé et le SMI

L'approche processus des Frais de Santé de la médecine ambulatoire
  • Exercice de construction

  • Les risques socles

  • Le SMI - Système de Management Intégré

  • Les RNP - Référentiels Nationaux de Processus

Analyse de « la donnée d'entrée » du processus Frais de Santé Flux Interne
  • Rappels sur les flux entrants

  • Le processus - les données d'entrée : la prescription - la feuille de soins papier

  • Les acteurs du processus

  • Le rôle du technicien

  • Le processus - les données d'entrée : le volet de facturation, la demande d'accord préalable

  • Zoom CCAM

Les outils de saisie de la feuille de soins papier et de la pièce justificative (flux interne)
  • Rappels sur les flux entrants

  • Le processus - les données d'entrée : la prescription - la feuille de soins papier

  • Les acteurs du processus

  • Le rôle du technicien

La transmission d'un flux dématérialisé par le PS (flux externe)
  • Les flux dématérialisés

  • FSE, B2 sécurisé, B2

  • Les phases de traitement

La réception d'un lot dans IRIS et son ordonnancement
  • Les flux dématérialisés

  • FSE, B2 sécurisé, B2

  • Les phases de traitement

  • Le circuit de validation des flux :

    L'OGE

    Les rejets et signalements

    La gestion de l'instancier

La gestion de la pièce justificative et l'archivage
  • La réception

  • L'enregistrement

  • La saisie

  • L'archivage

  • Le rapprochement à postériori

L'apport du Gestionnaire Conseil dans le processus de traitement des feuilles de soins
  • La volumétrie des flux

  • Le rôle du technicien

  • Les outils de production

Les moyens de maîtrise associés au traitement des Frais de Santé
  • Les étapes de la gestion du processus Frais de Santé de la médecine ambulatoire

  • Le PCSAC

  • La gestion du risque

  • La lutte contre la fraude

Gestionnaire Conseil Frais de Santé : un métier au cœur de la relation aux assurés et aux Professionnels de Santé
  • Contexte et enjeux de la relation client PS/Assurés

  • Les activités et les canaux de contact

  • Les acteurs et les outils

  • L'offre de service aux PS et aux Assurés

  • Le métier du technicien

  • La gestion des réclamations

  • La satisfaction

Les actualités et perspectives du traitement des Frais de Santé
  • Les actualités

  • Les évolutions

Le dispositif SEFI
  • Présentation de la nouvelle offre SEFI

  • Le processus transport

  • Fonctionnement du SEFI

  • Au quotidien avec le SEFI

  • Une mise en œuvre progressive du SEFI

Applications professionnelles Tutorées (3,5 jours en organisme)
Module préparation à l'épreuve orale de certification (2 jours en présentiel)
  • Contrôle continu

  • Entrainement à l'oral

  • Bilan et clôture de la formation

  • Evaluation